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INTRODUCCIÓN.
La obesidad y el sobrepeso constituyen en la actualidad un importante problema de salud pública con repercusiones no sólo a nivel físico sino también a nivel psicológico, social y económico. Algunos autores han estimado que el coste directo de la obesidad en los países desarrollados, donde el problema es más importante por el momento, puede representar más del 5% del gasto sanitario.
Con el correr del tiempo las actitudes sociales hacia los obesos han ido cambiando. En épocas de escasez de alimentos las personas obesas gozaban de cierto prestigio social incluso en los círculos científicos. La medicina del siglo XIX consideraba que el exceso de peso era un reservorio susceptible de ser utilizado en posibles estados de enfermedad. A principios del siglo XX se publicó el primer gran estudio de la Sociedad de Actuarios que relacionaba peso y talla con tasas de mortalidad. Ese estudio constató por primera vez que el exceso de peso era un riesgo para la salud. Posteriormente las compañías de seguros americanas como la Metropolitan Life Insurance Company realizaron nuevos estudios para observar el riesgo de mortalidad en personas obesas. Las aseguradoras comprobaron que el riesgo de mortalidad se incrementaba al llegar al 120 % del peso ideal. Estas cifras correspondían en el caso de los varones a valores del IMC (índice de masa corporal) superiores a 27,8 para varones y mayores de 27,3 para mujeres. También comprobaron en seguida que si el peso se incrementaba aún más llegando al 140% del peso ideal la mortalidad por todas las causas, aumentaba.

DEFINICIÓN.
La obesidad es una enfermedad que se caracteriza por un aumento de la masa grasa que se traduce en un incremento del peso corporal. El cuerpo humano consta de tres compartimentos: agua, masa magra y masa grasa. No todo aumento de peso es una obesidad ya que el peso puede verse incrementado por un aumento de la masa magra o masa muscular como sucede en los culturistas o por una excesiva retención de líquidos como sucede en las insuficiencias cardiaca, hepática o renal. En la actualidad se considera como una enfermedad crónica debido a su larga evolución en general y porque no existe ningún fármaco específico que la cure.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS.
La antropometría es el método empleado con más frecuencia en la práctica clínica y con el que se han realizado la mayoría de los estudios epidemiológicos. En esencia es un método que consiste en el hallazgo de una serie de porcentajes mediante la medición de pliegues grasos (habitualmente en abdomen, tríceps, muslo anterior y subescapular). Con los datos obtenidos y mediante una serie de operaciones matemáticas es posible hallar el porcentaje graso, magro, óseo y de peso residual del cuerpo, lo que nos permite conocer el porcentaje de grasa o de músculo de un individuo. Comités internacionales de expertos y el consenso para la evaluación de la obesidad elaborado por la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) recomiendan el empleo de la antropometría, considerando el peso, la talla, circunferencias corporales y pliegues cutáneos.
Se recomienda el empleo del IMC como indicador de la adiposidad corporal en los estudios epidemiológicos realizados en la población adulta entre 20 y 69 años. El cálculo del IMC es muy sencillo. Existen muchas tablas y nomogramas que nos ayudan en la aplicación de la fórmula siguiente:

IMC = Peso en Kilogramos / (Talla en metros)²

En función de las cifras del IMC se habla de distintos tipos de obesidad. Tabla 1.

Tabla 1. Consenso español para la evaluación de la obesidad.
 

EPIDEMIOLOGÍA.
La obesidad es la enfermedad metabólica más frecuente en los países industrializados. Es más frecuente en las mujeres alcanzando las mayores cifras entre los 40-50 años.
La prevalencia de obesidad en España entendida como un IMC 30 Kg./m² es del 13,4%. En concreto la distribución por sexos es 11,5% para varones y 15,3% para mujeres. Estos datos son el resultado de cuatro encuestas realizadas en las comunidades catalana, madrileña, vasca y valenciana en un intervalo de 5 años y que han sido recogidas por iniciativa de la SEEDO en 1997.
Este estudio ha puesto de manifiesto también que en la población española la prevalencia de obesidad aumenta conforme lo hace la edad tanto en hombres como en mujeres.

Factores que influyen en la prevalencia de la obesidad.
La prevalencia es mayor en los colectivos con menor nivel de educación, y en los grupos de renta baja, en ambos casos de manera más acusada en las mujeres. Hasta los 35 años la obesidad es más frecuente en los varones y a partir de esa edad es mayor en las mujeres y de forma predominante en aquellas mujeres con mayor número de hijos.
En cuanto a la distribución geográfica en España, las cifras mayores de obesidad se obtienen en la zona sudeste (15,9%) como sucede en el resto de Europa. A continuación la región norte donde se alcanza una cifra de obesidad del 14%, la región centro 12,5% y el noreste con un porcentaje menor (11,1%). Probablemente es mayor en el medio rural y sólo en este ámbito es mayor en los hombres.
La obesidad también es más predominante en las personas casadas y en aquellas que practican una serie de hábitos tóxicos. La vida sedentaria, un alto contenido de la alimentación basado en las grasas y la ingesta de alcohol que aporta un número de calorías superfluas, suele ser común entre los obesos. Muchas de estas personas además fuman y cuando se deciden a abandonar el tabaco tienen más problemas para controlar el peso.
Estos datos sitúan a España en una posición intermedia con respecto a otros países europeos y bastante por debajo de los Estados Unidos y Canadá. En Estados Unidos una de cada tres personas tienen un IMC27 y estas proporciones son mayores entre los individuos de raza negra, los hispanos y las mujeres. En general todos los países industrializados asisten a un incremento de la obesidad entre sus habitantes con la excepción de Japón. En muchos de ellos hasta una cuarta parte de la población cumple con los criterios de obesidad.
En población infantil española tenemos los datos del estudio PAIDOS de 1984 referidos a niños con edades comprendidas entre los 6 y los 13 años. Este estudio proporcionaba una prevalencia de obesidad del 5,1% en niños y del 4,6% en niñas. Se calificó como obesidad a los valores del pliegue tricipital superior a 2 desviaciones estándar por encima de la media.
La tendencia en los países con mayores tasas de obesidad es hacia el crecimiento. En nuestro país a tenor de la comparación hecha con la encuesta catalana de hace 10 años parece que es hacia la estabilización. Probablemente si los hábitos alimentarios se modifican en detrimento de la dieta mediterránea nuestras cifras se aproximarán en un futuro próximo a las de los países con tasas más elevadas.
En los países en vías de desarrollo la prevalencia de obesidad es más baja, con cifras entre 0 y 3% para los varones en algunos países de Centroamérica y entre el 1 y el 6% para las mujeres. Es destacable que el proceso de urbanización y de modernización de ciertas zonas lleva consigo un aumento de las tasas de obesidad. Así en ciudades con gran prevalencia de desnutrición como Bombay se ha detectado hasta un 53% de varones de nivel socioeconómico elevado con un IMC 25. Fundamentalmente la creciente incidencia de la obesidad a nivel mundial es debida en gran parte a los cambios producidos en la dieta así como en el aumento del nivel de la ingesta con mayor número de calorías. Países como China, Singapur, Brasil, y algunos países del Caribe han experimentado un rápido desarrollo económico y un mayor consumo de alimentos de origen animal, grasas y menor consumo de cereales trasladándose el patrón típico de alimentación de las sociedades desarrolladas.

DISTINTAS TIPOLOGÍAS DE LA OBESIDAD.
Un aspecto muy importante predictor de complicaciones derivadas de la obesidad es el patrón de distribución de la grasa en el cuerpo. Se ha demostrado que la localización de la grasa representa un mayor riesgo para la salud que la cantidad absoluta de tejido graso. Se habla de dos patrones de distribución distintos o de dos tipos de obesidad:

Obesidad androide o central.
El exceso de grasas se localiza de forma preferente en la cara, el tórax y el abdomen. Se asocia a un mayor riesgo de cardiopatía isquémica y en general con dislipemias, diabetes, enfermedad cardiovascular y mortalidad mayor.
El cociente cintura/cadera es una determinación sencilla y muy útil que es aceptado como un buen indicador de la obesidad androide.
Dividimos el perímetro de la cintura por el de la cadera. Según datos de estudios epidemiológicos realizados en diversas comunidades autónomas se considerará obesidad androide si la cifra es superior a 0,9 en el caso de la mujer o bien si es superior a 1 en el varón.

Obesidad ginecoide o periférica.
La grasa se acumula principalmente en la cadera y los muslos. Esta distribución se relaciona con problemas de retorno venosos en las extremidades inferiores y artrosis de rodilla.
En ocasiones la distribución de la grasa no tiene ningún predominio claro y hablamos de obesidad de distribución homogénea.
No hay que olvidar que en algunas ocasiones aunque con poca frecuencia la obesidad puede ser secundaria a una serie de enfermedades endocrinológicas (Tabla 2).
En las mujeres la causa de obesidad secundaria más frecuente es el síndrome del ovario poliquístico (Síndrome de Stein - Leventhal) en el que se asocian amenorrea o anovulación, hirsutismo y obesidad. Habrá que tener presente la posibilidad de un hipotiroidismo, un síndrome de Cushing o síndromes hipotalámicos que se sospecharán por la clínica.

Tabla 2. Causas de obesidad secundarias.

• Síndromes endocrinológicos.
• Hipotiroidismo.
• Síndrome de Cushing.
• Hipogonadismos.
• Insulinoma.
• Ovario poliquístico.
• Síndromes hipotalámicos.
• Tumores
• Traumatismos
• Enfermedades inflamatorias.
• Síndrome de la silla turca vacía.
• Distrofia adiposogenital.
• Síndrome de Prader.

ENFERMEDADES RELACIONADAS CON LA OBESIDAD.
La obesidad es un factor de riesgo común a muchas enfermedades crónicas y que aumenta la morbimortalidad.
La esperanza de vida del individuo obeso disminuye en relación inversa al porcentaje de su sobrepeso. Se estima que viven del orden de 4 años menos para sobrepesos del 25%, con un riesgo de muerte súbita 3 veces mayor al de la población no obesa.
La mortalidad es especialmente elevada cuando se asocia a la obesidad algún otro factor de riesgo como tabaquismo, hiperlipemia, hipertensión arterial o diabetes. Sin embargo por encima de un IMC 35 el riesgo de mortalidad por la propia obesidad es ya suficientemente grande.
Cuando el IMC es 35 la mortalidad global se duplica y al alcanzar un sobrepeso del 100% ó IMC 40 la disminución de la esperanza de vida se sitúa en 9,3 años y la muerte súbita es 13 veces más frecuente en las mujeres.

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Y METABÓLICAS.
El estudio Framingham destaca el papel del peso corporal como factor de riesgo independiente para la cardiopatía isquémica. También queda demostrado que la obesidad favorece la aparición de hipertensión, el aumento de las concentraciones de triglicéridos y colesterol, y una disminución de HDL y de la tolerancia a la glucosa. El estudio demuestra que el sobrepeso favorece la hipertrofia ventricular izquierda, la hiperuricemia y la elevación de las concentraciones de fibrinógeno. Las asociaciones quedan perfectamente evidenciadas en el estudio, a pesar de tratarse de un estudio observacional.
Como hemos comentado anteriormente, otros estudios han demostrado que la distribución androide o central de la grasa corporal predispone con mayor frecuencia la aparición de complicaciones cardiovasculares y metabólicas. El aumento de la grasa corporal profunda se ha relacionado con una mayor frecuencia de hipertensión arterial, hipertrigliceridemia y diabetes mellitus tipo 2. Esta asociación parece tener como substrato etiológico común la resistencia a la insulina y el hiperinsulinismo constituyendo el síndrome X (síndrome de Raven).
La hipertensión arterial es 2,5 veces más frecuente en los obesos que en las personas con normopeso. Hasta en un 10% de los obesos existirá una hipertensión. Según algunos autores, por cada incremento de 10 Kg de sobrepeso, la tensión sistólica aumenta 3 mm Hg y la diastólica 2 mm Hg. De ahí se deduce también la importancia de adelgazar para favorecer un mejor control tensional.

TUMORES.
La obesidad aumenta el riesgo de padecer un cáncer de colon, recto y próstata en varones. Diferentes estudios han demostrado una asociación positiva e independiente entre el peso corporal y la adiposidad central con la incidencia de cáncer de endometrio. Esta patología es 5,4 veces más frecuente en obesas y el cáncer de vías biliares también es 3,5 veces más frecuente. No es tan clara la relación entre el cáncer de mama y la obesidad, aunque es defendida por muchos autores. En las mujeres posmenopausicas sí está claro para mujeres con sobrepeso (IMC28-30) Sin embargo en las mujeres jóvenes obesas el riesgo de cáncer de mama es de 0,6% con relación a las mujeres delgadas.
La obesidad también ha sido asociada con neoplasia de cérvix y ovarios.

OTRAS ENFERMEDADES.
Hay otras enfermedades que dependen del peso corporal independientemente de la distribución de la grasa. Fundamentalmente son enfermedades articulares, digestivas y la apnea del sueño.
El exceso de peso es una sobrecarga que acelera los procesos degenerativos como la artrosis sobre todo en rodillas, cadera, columna y tobillo. En cuanto a las enfermedades digestivas destacan la esteatosis hepática que suele ser reversibles con la disminución del peso. También aparece un mayor número de casos de hernia de hiato y de litiasis biliar por la elevada concentración de colesterol en la bilis.
La distribución ginecoide se relaciona con insuficiencia venosa en extremidades inferiores por el efecto mecánico que la grasa produce sobre la pared venosa y el consiguiente riesgo de trombosis.
El individuo obeso presenta un riesgo quirúrgico mayor debido a la mayor frecuencia de tromboembolismo, infecciones y complicaciones posanestésicas como consecuencia de la hipoventilación y de la prolongación del efecto anestésico al acumularse en el tejido adiposo.

El riesgo de los niños.
La obesidad en niños y adolescentes no se asocia con una mayor mortalidad a corto plazo, pero sí con un mayor riesgo en la vida adulta. Estudios de cohortes de niños seguidos en el tiempo han demostrado que el riesgo de ser obesos de adultos es el doble en los niños con exceso de peso y sobre todo en aquellos que llegan a la adolescencia con el sobrepeso. En muchas ocasiones la obesidad a estas edades motiva problemas psicológicos y de relación en estos niños.

ACTITUD ANTE EL PACIENTE OBESO.

Historia clínica.
En primer lugar se realizará una historia clínica completa con la finalidad de clasificar la obesidad y valorar el riesgo teniendo en cuenta otras patologías asociadas. El objetivo final es plantear una estrategia terapéutica adecuada con unos objetivos adaptados a cada individuo.
Es importante en la anamnesis conocer la edad de inicio y el tiempo de evolución de la obesidad, así como si existe alguna causa desencadenante como tratamientos nuevos (corticoides) o situaciones estresantes.
Preguntaremos por los antecedentes familiares. Nos interesa conocer la existencia en familiares de primer grado, de obesidad, problemas endrocrinos sobre todo diabetes tipo 2 (insulino no dependiente), hipercolesterolemia, hipotiroidismo, hipertensión y cardiopatía isquémica en familiares de menos de 60 años.
Nos interesan conocer ciertas características del individuo como la presencia de diabetes, antecedentes de embarazos macrosómicos, dislipemias, hipertensión, clínica anginosa o infartos previos, enfermedades tiroideas, e hiperuricemia.
Preguntaremos en especial por el hábito tabáquico y la ingesta de alcohol realizando un cálculo de las calorías que ingiere por este concepto.
Buscaremos la existencia de artrosis a nivel coxofemoral, femorotibial. En varones sobre todo preguntaremos a la pareja por ronquidos nocturnos, somnolencia diurna, o cefalea para descartar un síndrome de apnea del sueño.
Realizaremos de forma detallada una encuesta dietética para conocer los hábitos del paciente invitándole a que nos cuente lo que come en un día, el horario y lugar habitual así como los gustos que serán de enorme importancia para confeccionar la dieta.
Buscaremos hallazgos de hígado graso, aumento de transaminasas, litiasis biliar y hernia de hiato, así como patología venosa. Finalmente no olvidaremos realizar una valoración psiquiátrica en busca de cuadros de ansiedad o de depresión.
Todo esto quedará completado con la exploración física buscando varices, estrías en la piel, datos de hipercolesterolemia en forma de xantomas o de arco corneal.
Palparemos el tiroides, tomaremos la tensión con un manguito adecuado, y haremos una medición de talla y peso para calcular el IMC. Pesaremos al paciente siempre en la misma báscula que al menos nos permita objetivar cambios de 100 gramos, y siempre en las mismas condiciones con recto y vejiga evacuados.
Mediremos también con una cinta métrica la circunferencia de la cadera (la mayor circunferencia se obtiene a la altura de los trocánteres) y de la cintura (en el punto medio entre la espina ilíaca anterosuperior y el reborde costal).

Exploraciones complementarias.
La incidencia mínima (< 1%) de obesidad de causa endocrinológica, no justifica la realización rutinaria de pruebas hormonales salvo en aquellos pacientes con una sospecha clínica importante comenzando por una TSH.
De forma rutinaria se realizará un hemograma, glucemia, perfil lipídico, hepático y renal con ácido úrico.

Otras pruebas.
Existen una serie de pruebas que pueden ser realizadas en consultas más especializadas que no son imprescindibles en la mayoría de los casos.
Impedancia bioeléctrica tetrapolar. Para medir de forma exacta el porcentaje de masa grasa.
Ecografía abdominal. Para buscar de esteatosis hepáticas o de litiasis biliar.
Pruebas funcionales respiratorias. Cuando haya sospecha de insuficiencia respiratoria y polisomnografía con clínica de apnea del sueño.
Pruebas de imagen. Cuando haya indicios de patología hormonal para visualizar la región de la silla turca esfenoidal.

TRATAMIENTO
El tratamiento de la obesidad requiere un abordaje integral del paciente obeso. En muchas ocasiones puede requerir la actuación de numerosos profesionales sanitarios. Principalmente están implicados el médico de atención primaria, endocrino, nutricionistas y psicólogos o psiquiatras. No debemos olvidar el importante papel que puede jugar el personal de enfermería en el seguimiento cotidiano y en la resolución de dudas que planteen la dieta. En algunos casos también puede ser necesaria la colaboración de cirujanos generales y plásticos. Los primeros realizando algún tipo de tratamiento agresivo y los segundos reparando los defectos estéticos ocasionados por el sobrepeso.
Los tratamientos empleados en la actualidad no producen unos resultados muy favorables ya que existe hasta un 90% de fracasos a los 10 años. Esto se explica en gran parte por la dificultad de cambiar los hábitos de vida de forma duradera. Cualquier tratamiento de la obesidad debe realizarse en el siguiente orden y siempre con la dieta en primer lugar. Todo cambio que comencemos a introducir tiene que haber sido reflexionado por el paciente y aceptado por él, de manera consensuada con el médico. El profesional sanitario nunca debe de imponer sus criterios y debe de pactar con el paciente unas metas asequibles sin intentar ser excesivamente ambiciosos, al menos en un primer momento.

1. Dieta.
El organismo humano consume energía continuamente. El consumo en condiciones basales para una persona adulta es de 24 kcal/kg de peso y día que constituye el llamado metabolismo basal. En condiciones normales esta cifra es mayor. Para calcular las necesidades energéticas de un individuo, debe de conocerse su peso y su actividad física. Existen unos valores propuestos por los expertos de la FAO-OMS que se exponen en la tabla 3.

Tabla 3. Necesidades energéticas diarias del adulto en Kcal por Kg de peso y día.
 

La OMS recomienda, en función de la edad, aplicar una reducción sobre las necesidades calculadas:

De 40 a 49 años 5%
De 50 a 59 años 10%
De 60 a 69 años 20%
Mayores de 70 años 30%

La dieta debe de ajustarse al sexo, edad, actividad laboral, peso inicial y posible patología asociada.
En la medida de lo posible, la dieta no debe interferir en la vida cotidiana del paciente. Las dietas hipocalóricas deben oscilar entre las 800 y las 1.400 Cal/ 24 horas. Han de ser dietas equilibradas, variadas y adaptadas a los gustos y los horarios del paciente. Debe de contener un 55-60% de hidratos de carbono, un 30-35% de lípidos y un 12-15% de proteínas. Estas cifras no le dicen nada al paciente y hay que concretarlas en la práctica en alimentos y cantidades de los mismos.
Es imprescindible explicar con detenimiento la dieta y recomendar para un mejor cumplimiento recetas sencillas de platos originales y que no sugieran una comida de régimen o de persona enferma. Muchas veces el paciente no entiende la dieta, no encuentra los alimentos, o los que se le proponen no son de su gusto. Se trata de pactar con él los alimentos más recomendables y la forma de preparación. Es bueno recordar que existen muchas especias que pueden ser utilizadas para dar sabor a los platos. Hoy en día no tiene sentido dar una hoja con la dieta si no existe posteriormente una discusión sobre las dudas que se le planteen. El colegio americano de Medicina Deportiva (ACSM) recomienda la realización de una dieta que permita perder aproximadamente 1 Kg semanal, no más, mediante la ingesta de alimentos sencillos conocidos y de fácil preparación, restringiendo el aporte calórico en 500 - 1000 Kcal/día, de modo que el paciente pueda llegar a cambiar su estilo de vida en cuanto a hábitos dietéticos de la manera menos brusca posible, con el objeto de que estos cambios perduren en el tiempo.
En un primer momento para conseguir una buena adherencia al tratamiento se aconseja que las visitas se produzcan con una frecuencia quincenal durante un período de 1 a 3 meses. En las visitas además de hablar sobre la alimentación se le debe apoyar psicológicamente dándole a conocer el interés de los que le rodean en que culmine con éxito la empresa comenzada. Cuando el paciente llegue al peso pactado debe de iniciar una dieta de mantenimiento que consiste en ir dejando días libres para que se organice el mismo las comidas. Durante este tiempo serán precisas visitas mensuales para corregir las desviaciones que se produzcan

Tabla 4. Consejos generales en relación con la dieta.

• Contar con el asesoramiento de un médico y pactar con él objetivos asequibles.
• Es suficiente conseguir perder entre medio y un kilo por semana.
• Realizar cinco comidas al día.
• No comprar alimentos de alto contenido calórico ni alimentos dietéticos.
• Cocinar cuando no se tenga hambre.
• Comer sentado y sin prisa, en el mismo sitio con un horario fijo y masticando lentamente.
• Utilizar platos pequeños.
• No realizar otras tareas mientras se come como ver la T.V.
• No comer entre horas. Evitar los fritos y rebozados y los alimentos superfluos con calorías como refrescos, alcohol.
• Utilizar condimentos para conseguir comidas apetitosas.
• Cuando se tengan ganas intensas de comer disponer de alimentos pobres en calorías o salir de casa a dar un paseo.
• Beber entre 1 ,5 y 2 litros de agua al día.
• Buscar el apoyo de la familia y los amigos.
• Buscar un lugar adecuado para practicar deporte.

2. Ejercicio físico.
Cualquier ejercicio físico siempre debe siempre ir acompañado de la dieta. Los trabajos que existen a este respecto, demuestran que la mayor y más mantenida pérdida de peso en individuos obesos se consigue con la dieta y el ejercicio. En segundo lugar con la dieta aislada, y por último con el ejercicio de manera aislada. Nadie pone en duda el papel beneficioso del ejercicio físico pero lo que sí que está cambiando es el tipo de ejercicio que se recomienda. Según los últimos estudios parece que es más eficaz la actividad física cotidiana como subir andando escaleras, ir caminando al trabajo que aquellos ejercicios físicos programados como gimnasia y natación. Tenemos que asegurarnos su buen cumplimiento y en ese caso los ejercicios más cotidianos son más fáciles de cumplir y cambian sobre todo estilos de vida hacia unas formas más saludables y menos sedentarias. De todas formas, si estamos ante una persona motivada no cabe duda de que el ejercicio programado es un ayuda fundamental.
En la preparación de un plan de ejercicio físico programado, desde el momento inicial, debemos realizar una estimación del consumo calórico que realiza el individuo (existen múltiples tablas al respecto, en múltiples manuales); de manera que observaremos la cantidad diaria de Km caminados, si realiza alguna otra actividad física o deportiva, fregar, barrer, hacer la colada, regar el jardín etc., cual es el gasto energético del individuo. Para todas o casi todas las actividades que se nos puedan ocurrir, está calculado el consumo calórico por hora que supone su realización. Consideramos que un individuo es activo cuando consume más de 2000 Kcal/semana, mientras que consideramos que un individuo es sedentario cuando consume menso de 500 Kcal/semana. Existe un estudio realizado en la Universidad de Harvard, con alumnos (publicado en New England Journal of Medicine. Paffenberger, 1986) que demuestra que aquellos sujetos que consumen más de 2000 Kcal/semana presentan una reducción global de la mortalidad, comparado con los sedentarios (< 500 Kcal/semana).
Una vez clasificado al sujeto obeso en activo (2000 Kcal/semana) o sedentario (< 500 Kcal/semana) debemos incidir en la idea de que la inactividad física es el factor más importante en la génesis y sobre todo en el mantenimiento de la obesidad.
El objetivo final del plan de ejercicio físico es que el sujeto realice ejercicio durante un mínimo de 3 - 4 días a la semana, un mínimo de 30 - 45 minutos cada vez, al 65 - 80% de su frecuencia cardiaca máxima, mediante la realización de un ejercicio aeróbico. Esto debemos conseguirlo de manera progresiva y escalonada, llegando a la fase final o de mantenimiento en 6 - 8 meses aproximadamente. El ejercicio aeróbico es aquél que moviliza grandes masas musculares, durante un tiempo largo (a partir de 2 - 3 minutos hasta horas), a una frecuencia cardiaca submáxima, es decir sin llegar nunca al agotamiento. La frecuencia cardiaca es un parámetro que nos va a permitir cuantificar la intensidad del esfuerzo de manera aproximada, sin tener que recurrir a la realización de pruebas de esfuerzo o a la medición del consumo de oxígeno mediante métodos directos. Existe una sencilla fórmula matemática que nos permite un cálculo aproximado de la frecuencia cardiaca máxima (FCM = 220 - Edad en años). De manera que podemos saber a cuantos latidos por minuto queremos que el sujeto realice el esfuerzo físico (al 505 o al 60% o al 80% de la FCM). Es mucho más importante desde el punto de vista de mejora cardiovascular el consumo de oxígeno, relacionado con la frecuencia cardiaca, que el tiempo, la duración o incluso el tipo de ejercicio. Los ejercicios típicamente aeróbicos son la carrera continua, la natación el ciclismo, etc. Esto se llevará a cabo de manera progresiva, tanto en tiempo como en intensidad. No debe preocuparnos iniciar el plan de ejercicio en umbrales muy bajos, por ejemplo, caminando cinco o diez minutos diarios, a paso tranquilo. Todo depende del estado físico inicial del sujeto. Cada 2 - 3 semanas incrementaremos la carga de trabajo (la intensidad) o el tiempo de trabajo, de manera que el sujeto aprecie las mejoras en su estado físico, hasta conseguir el objetivo inicial. De cualquier manera, es necesario que el plan de ejercicio físico esté supervisado por un médico con experiencia en este tipo de programas; ya que es imprescindible un estudio inicial sobre todo en sujetos mayores de 45 años para descartar patología cardiovascular.

3. Psicoterapia.
En muchos casos puede ser necesario utilizar terapias conductuales para modificar los hábitos alimentarios.

4. Tratamiento farmacológico.
Desde finales de septiembre de 1997 se produjo la retirada cautelar del mercado mundial de dos fármacos para la obesidad que se estaban utilizando desde hacía 35 y 12 años respectivamente: fenfluramina (Ponderal® y Ponderal retard®) y dexfenfluramina (Dipondal®). Estos fármacos se han estado utilizando en Europa sin que se produjeran efectos secundarios y hay estudios en los que demuestran su eficacia en tratamientos a largo plazo.
En el número del 28 de Agosto de 1997 del New England Journal of Medicine se publicaron una serie de trabajos que vinculaban la administración de fenfluramina y de dexflenfuramina de forma conjunta a la aparición de valvulopatías e hipertensión. Ambos fármacos han sido aprobados por la FDA por separado para su uso como fármacos para la obesidad. La lesión valvular provocada era igual a la producida por la ingesta de ergotamínicos o a la del síndrome carcinoide. Estos fármacos actúan aumentando la liberación de serotonina e inhibiendo su recaptación. La dexfenfluramina se considera un selector dietético ya que favorece la reducción de la apetencia por los alimentos ricos en hidratos de carbono y respeta el consumo de proteínas. También se puede utilizar en personas con bulimias y en el síndrome menstrual. Está descrito en personas predispuestas la aparición de un síndrome depresivo. En 1996 Abenhaim et al describieron algunos casos de hipertensión pulmonar atribuidos a la ingesta de dexfenfluramina y de otros anorexígenos de origen anfetamínico. En nuestro país estos fármacos están sujetos a prescripción facultativa y no se asocian a otros fármacos anorexígenos. Sin embargo en los EE.UU. el sistema de dispensación de estos fármacos es poco rígido y se toman por tiempos prolongados y sin control médico alguno. El laboratorio productor de la fenfluramina no recomienda la administración conjunta un derivado anfetamínico y de un fármaco que tiene acción sobre la serotonina. Si estos fármacos se pueden ingerir sin control alguno es factible que se consuman de forma conjunta y en grandes dosis cosa que se puede producir en los Estados Unidos, pero no por el momento en Europa. Por todo ello y por la experiencia del fármaco en condiciones adecuadas, se hace aconsejable la realización de nuevos estudios que confirmen la supuesta peligrosidad de estos fármacos.
Mientras tanto, en la actualidad pueden utilizarse inhibidores de la recaptación de la serotonina como la fluvoxamina o fluoxetina que disminuyen la sensación de hambre además de su efecto antidepresivo. En un futuro próximo es posible que se introduzcan en el mercado dos nuevos productos farmacológicos: sibutramina y tetrahidroliptisina. La sibutramina actúa inhibiendo la recaptación de serotonina y noradrenalina provocando una disminución del apetito. La tetrahidroliptisina actúa inhibiendo la lipasa intestinal impidiendo parcialmente la absorción de grasas.

5. Cirugía.
Está indicada en los pacientes con obesidad mórbida que presenten complicaciones severas y en los que han fracasado los tratamientos anteriores. Se utilizan distintas técnicas con el objeto de reducir la absorción de nutrientes o bien disminuir la capacidad gástrica.
"By pass" yeyuno-ileal. Fue la primera técnica empleada. Se ha reducido su uso pese a su efectividad por las complicaciones metabólicas derivadas de ellas en forma de malabsorción y fracaso hepático.
Gastroplastia. Reducción del tamaño gástrico consiguiendo una mayor sensación de plenitud. Ofrecen mejores resultados con mayor tolerancia y menores complicaciones.

Gastroplastia vertical. Es probablemente la técnica quirúrgica de elección debido a la sencillez de la cirugía y a la baja tasa de mortalidad.
Existen otras técnicas no definitivas que pueden ayudar a limitar la ingesta durante períodos de tiempo más cortos. De ellas destaca la fijación mandibular usada para limitar la ingesta de comidas voluminosas y la colocación de un balón gástrico. Esta última técnica puede provocar lesiones en pared gástrica y motivar pseudoclusiones. Muchas veces no es raro que se desencadene un efecto rebote tras dejar de practicar estas técnicas.

Tabla 5. Criterios para la realización de técnicas quirúrgicas.

• Obesidad mórbida con complicaciones severas. IMC40
• Paciente colaborador bien informado y conocedor de los riesgos.
• Fracaso de las técnicas anteriores en más de una ocasión.
• Paciente sin patología psiquiátrica.
• Valoración preoperatoria satisfactoria.
• Edad entre 20 y 50.

CRITERIOS PARA INICIAR EL TRATAMIENTO DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD.
La mayoría de los estudios aconsejan tratar la obesidad cuando alcance un grado II con el fin de reducir la morbimortalidad. En muchas ocasiones pérdidas de peso de un 5% pueden ser suficientes para mejorar las complicaciones asociadas o facilitar su control con otros tratamientos. La hipertensión y la diabetes pueden estar mejor controlados con menor número de fármacos si conseguimos reducir el peso.
Si un paciente tiene un IMC 25 y < 30 y además alguna enfermedad relacionada con la obesidad es fundamental tratar su exceso de peso para un mejor control de su enfermedad y para evitar una obesidad incipiente. Los pacientes que no tengan enfermedades asociadas y su IMC sea < 30 será preciso realizar controles anuales del peso y si se producen aumentos repentinos deberemos iniciar modificaciones dietéticas.
Las personas con IMC entre 22 y 25 que soliciten perder peso en principio no deben ser incluidos en ningún tratamiento a no ser que se haya producido un incremento del peso en los últimos meses 5% sobre todo si cuenta con antecedentes familiares de obesidad.

Tabla 6. Factores pronósticos en la obesidad.
 

CONCLUSIONES.
1.-El problema de la obesidad es creciente y cada vez genera más problemas de salud.

2.-El aumento de prevalencia de sobrepeso y de obesidad en niños y adolescentes es desalentador. El estudio NHANES III evidencia un aumento de la prevalencia de sobrepeso en los adolescentes americanos. El 14% de los niños y el 12% de los adolescentes presentaban sobrecargas ponderales.

3.-En muchas ocasiones este incremento se produce sin un incremento de la ingesta calórica. Todo esto hace pensar que no sólo la alimentación es incorrecta sino que además la población más joven está disminuyendo de forma muy importante su nivel de actividad física realizando una vida sedentaria delante de la televisión y de juegos de ordenador.

4.-Desde hace unos años la aparición de productos "light" o bajos en calorías, los métodos para adelgazar promocionados por estrellas del cine y de la televisión nos venden una imagen de persona delgada discriminando al obeso. Sin embargo a pesar de todo este movimiento cultural que comenzó a mediados de los 50 en Estados Unidos, en este país es donde se presentan las tasas más altas de obesidad.

5.-Es importante que las personas hagan una dieta correcta pero en muchos casos hemos de conseguir el motivo que induce a las personas a engordar y sobrealimentarse.

6.-La prevención primaria de la obesidad debería ocupar un lugar destacado en la lucha por reducir este factor de riesgo. Es fundamental plantear estrategias de prevención y promoción de salud con la finalidad de fomentar hábitos dietéticos más saludables y favorecer la práctica de ejercicio físico desde épocas juveniles. Superada la etapa preventiva el reto está en encontrar nuevos tratamientos. De todas maneras es primordial profundizar en el conocimiento de los factores que condicionan el aumento de la prevalencia de la obesidad. Este es el paso previo para poder elaborar programas de actuación lo más eficaces posibles.

7.-Durante mucho tiempo la obesidad ha sido tratada por los médicos sin prestarle mucha atención probablemente motivados por los desalentadores resultados obtenidos. Hoy en día los equipos de trabajo multidisciplinarios apoyándose en el trabajo grupal están consiguiendo mejores resultados.

8.-En muchas ocasiones la ayuda de algún fármaco puede ser necesaria, por este motivo parece necesario aclarar la situación creada con la retirada reciente de la fenfluramina y la dexfenfluramina.

Tabla 7. Consejos prácticos.

• Alejarse de remedios milagrosos para perder rápidamente peso. ( Se pierde agua y masa muscular, pero no grasa).
• No ingerir ningún compuesto sin conocer su composición.
• Muchos de los preparados adelgazantes utilizan laxantes , diuréticos, anfetaminas, hormonas tiroideas que no tienen ningún fundamento y sí efectos secundarios.
• Actualmente están prohibidas por ley las asociaciones de dos o más principios activos para tratar la obesidad.

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Ortega Sánchez-Pinilla, Pujol Amat: "Estilos de Vida Saludables: Actividad Física". Roche. Ed. Ergon 1997. Excelente manual donde queda perfectamente explicado y de manera muy clara, el estudio de la forma física, así como la realización de un programa de ejercicio físico.

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